Что делать, если вы не можете месяц попасть к нужному врачу или у вас нет денег на высокотехнологичную операцию? Можно ли пройти диспансеризацию в другом регионе, например во время отпуска, и как в России будут снижать заболеваемость онкологическими недугами? Об этом и многом другом обозреватель "Российской газеты" говорила с председателем Федерального фонда обязательного медицинского страхования Натальей Стадченко.

Профилактика - царица здоровья. Чтобы люди реже болели, в том числе тяжело и онкологическим заболеваниями, нужен гарантированный доступ к терапевтам, окулистам, хирургам. А сейчас, судя по письмам, приходящим в "РГ", людям приходится по месяцу ждать приема врача. Так есть все-таки нормы ожидания или нет, Наталья Николаевна?

Наталья Стадченко: В программе госгарантий оказания медпомощи четко прописаны сроки ожидания приема врача. Приема участкового врача-терапевта, педиатра, врача общей практики - не более 24 часов. Узких специалистов - не более 14 дней. 30 дней можно ждать только плановую госпитализацию, и то, если речь не идет об онкологии (в этом случае тоже максимум 14 дней).

Максимальное ожидание таких исследований, как КТ, МРТ, - тоже 30 дней, а при онкологии тоже не более 14. Время прибытия на вызов бригад скорой медицинской помощи - не более 20 минут с момента ее вызова.

Замечательно. Но часто в поликлинике человеку говорят, что надо ждать дольше. И что нам делать?

Наталья Стадченко: В этом случае медучреждение нарушает права человека на доступную медпомощь, поэтому нужно звонить в страховую компанию, выдавшую полис ОМС.

И страховой представитель организует попадание человека к узкому специалисту в течение 14 календарных дней.

А у него получится? Врачей не хватает. Из-за этого тоже возникают очереди. Тупик?

Наталья Стадченко: Проблема есть. С этого года принято решение о выделении регионам в составе субвенций из Федерального фонда ОМС дополнительных средств на выплату зарплаты врачам и медсестрам, вновь поступившим на работу в первичное звено здравоохранения. Мы надеемся, это позволит укомплектовать поликлиники врачами и медицинским персоналом.

За полгода, благодаря программе, в поликлиники пришли работать дополнительно 1 184 врача и 1 157 медсестер. Кстати, если в каком-то городе в одной поликлинике нет врачей, а в соседней - есть, возможно, просто стоит прикрепиться в лучшую.

Установлены сроки ожидания приема: участкового врача-терапевта, педиатра - не более 24 часов. Узких специалистов - не дольше 14 дней

Хочу напомнить, что за эффективную организацию медпомощи в регионах, правильную маршрутизацию пациентов, доступность помощи в отдаленных районах и прочее отвечают региональные власти.

Диспансеризация в отпуске

В этом году у нас должна появиться возможность проходить диспансеризацию по вечерам и субботам. Вырастет нагрузка на врачей? Или будут привлекать дополнительный персонал?

Наталья Стадченко: Врачи будут получать дополнительно заработную плату за увеличенную, если это происходит, нагрузку, связанную с диспансеризацией и профилактикой.

Финансирование амбулаторно-поликлинического учреждения идет по подушевому принципу в зависимости от количества прикрепленных у нему человек. А диспансеризация и профосмотры - отдельно за каждый случай. Кроме того, амбулаторно-поликлинические учреждения, где не хватает специалистов, могут принять их из стационара по совместительству на проведение диспансеризации и профосмотров.

Диспансеризацию можно пройти только в своем регионе? Или человек может поехать в отпуск, скажем, на юг или в столицу, пойти в любую поликлинику и пройти ее?

Наталья Стадченко: Диспансеризация может быть пройдена как в медицинской организации, в которой человек прикреплен, так и в любой другой без привязки к региону, в том числе это можно сделать, находясь в отпуске или командировке. Ограничений нет. Но нужно забрать результаты обследования и привезти их своему терапевту.

О необходимости диспансеризации должны напоминать страховые представители, работающие в рамках обязательного медицинского страхования.

Какие новые исследования появились в этом году в диспансеризации?

Наталья Стадченко: В перечень обследований добавлены скрининги по онкологии. Мы надеемся, что диспансеризация позволит чаще выявлять онкологические заболевания на ранних стадиях.

И по той онкологии, которая вносит наибольший вклад в смертность в России, - шейки матки, молочной железы, кишечника. Болезнь на ранних стадиях протекает бессимптомно, ее можно диагностировать только с помощью специальных исследований во время диспансеризации. А если болезнь выявлена на ранней стадии, она менее опасна для человека, он может вылечиться, прожить длинную полноценную жизнь. К тому же лечение на ранней стадии стоит дешевле.

А сколько стоит диспансеризация? Для пациентов, понятно, бесплатно. А сколько страховщики платят?

Наталья Стадченко: Стоимость диспансеризации на этот год составляет 1185 рублей, профосмотра - 1021 рубль.

Благотворительные фонды часто собирают деньги на лечение детей. То есть далеко не все виды медпомощи доступны и бесплатны?

Наталья Стадченко: Система ОМС оплачивает медуслуги скорой, экстренной, первичной помощи, специализированную и высокотехнологичную медпомощь. И даже те виды высокотехнологичной медпомощи, что не входят в базовую программу ОМС, все равно оплачиваются государством.

Но мировая практика показывает, что во всех странах существуют благотворительные фонды, которые оплачивают ту или иную медпомощь, которую человек может получить в рамках госгарантии. Так же и у нас. Фондам не запрещается собирать деньги и помогать получать медпомощь на территории России и за ее пределами.

Аборты и мошенники

Как вы думаете, надо ли вывести из ОМС аборты, которые делаются не по медицинским показаниям?

Наталья Стадченко: За 2018 год системой ОМС было оплачено 395 тысяч абортов. Большая часть из них - по медпоказаниям.

Аборты свести к нулю невозможно. Примеры других стран показывают: как только запрещают аборты, их начинают делать нелегально. В результате многие женщины не могут иметь детей или погибают.

Если сделать аборты по немедицинским показаниям платными, многие женщины начнут искать, где дешевле, и опять же получать эту услугу "подпольно". Ведь часто женщина делает такой шаг по "социальным показаниям".

Должен быть разумный способ борьбы с абортами. Минздрав ведет такую работу. Если женщина хочет сделать аборт, с ней проводится разъяснительная работа. Специалисты информируют о возможных негативных последствиях, угрозе бесплодия, пытаются объяснить необходимость сохранения жизни будущему ребенку.

Несколько слов о страховых медицинских организациях (СМО). Я сама сталкивалась с ситуациями, когда обращаешься к ним и получаешь ответ - прочитайте сами такой-то приказ минздрава. Разве такими должны быть консультации? Есть ли требования к работе СМО?

Наталья Стадченко: Это недопустимо. Страховые компании и страховые представители не имеют права отправлять к нормативно-правому акту. Они могут при необходимости на него сослаться, простым, доступным языком рассказать его суть, на что человек имеет право благодаря закону. Сам он может не понять юридических терминов и формулировок.

Сейчас у нас работает более 14 тысяч страховых представителей первого, второго и третьего уровня. Первый уровень - это представители в кол-центрах, которые как раз должны давать разъяснения по всем вопросам. Мы ежегодно разрабатываем для них тематические вопросы и стандарты ответа на них. Разработали стандарты работы страховых представителей первого, второго и третьего уровня, типизировали их во всех страховых медицинских компаниях.

Если у вас есть факт, что страховой представитель порекомендовал самостоятельно изучить некий приказ или не подсказал, как поступить в той или иной сложной ситуацией, не защитил вас, если нарушаются ваши права, надо обращаться в территориальный фонд ОМС. Во всех регионах есть "горячие линии", все эти случаи разбираются, и принимаются меры.

Минздрав совместно с вами разработал законопроект, чтобы усилить требований при лицензировании страховых организаций. О чем речь?

Наталья Стадченко: Есть страховые компании, которые нарушают законодательство. Мы можем выехать к ним с проверкой, наложить штраф (до 10 процентов от суммы средств компании на ее управленческие расходы).

В 2018 году на страховые компании наложено штрафов на 130 миллионов рублей. Но этого недостаточно.

Планируется, во-первых, изменить процедуру получения лицензии в системе ОМС. Например, сделать одним из критериев наличие обученных страховых представителей всех уровней. Во-вторых, установить понятные и прозрачные критерии, при невыполнении которых последует расторжение договора между фондом ОМС и страховой медорганизацией.

У нас есть случаи, когда страховая компания, например во Владивостоке, систематически нарушает законодательство, штрафуется, продолжает нарушать, и сейчас у нас нет права разорвать с ней отношения. Надеюсь, после принятия закона такие полномочия у нас появятся.

Известны случаи, что некоторым гражданам, ни разу не обращавшимся за медицинской помощью, поступали обращения от частных фирм о возможности получения денежной компенсации. Это еще какой-то новый вид мошенничества за счет системы ОМС?

Наталья Стадченко: Конечно. И эти обращения обязательно содержат предложения к человеку в начале перечислить деньги на какой-нибудь расчетный счет.

Застрахованные лица должны знать, что законодательством не предусмотрена зависимость объема предоставляемой гражданину бесплатной медпомощи от суммы уплаченных за него страховых взносов. Каждому пациенту оказывается необходимая с учетом его заболевания и состояния помощь.

При этом не предусмотрена возможность возмещения денежных средств гражданину, если он не воспользовался правом бесплатно получить медицинскую помощь либо медицинских услуг ему потребовалось меньше, чем сумма уплаченных за него взносов. Поэтому все предложения как-то монетизировать права на медицинскую помощь по полису ОМС незаконны и являются мошенническими.

Кумовство отменяется

Некоторое время назад эксперты предлагали изменить принцип организации территориальных фондов ОМС, чтобы они подчинялись не только региональным властям, но и вам. Как вы относитесь к этой идее? В этом случае у вас было бы больше возможностей для контроля, в том числе - за расходованием денег.

Наталья Стадченко: Мы финансируем все территории России по единой тарифной политике, территориальные различия в финансовом обеспечении программы ОМС устранены.

Размер субвенции ФОМС регионам рассчитывается с учетом коэффициента дифференциации, который учитывает территориальные особенности - плотность населения, транспортную доступность, качество дорожного покрытия в регионах, климатические и географические условия и многие другие факторы.

Таким образом, мы создали финансовые условия для оказания медпомощи во всех регионах одинаковые, тарифы на сопоставимые виды медицинской помощи в регионах выравнены, что должно обеспечивать равный доступ к медицинской помощи вне зависимости от места проживания человека.

Также были разработаны единые способы оплаты. Но мы увидели, что на практике в ряде субъектов оплата медицинской помощи различным медицинским организациям применяется по-разному. Вплоть до того, что некоторые территории нарушают федеральное законодательство.

Поэтому и появилось правило "двух ключей"?

Наталья Стадченко: Да, в связи с этим в 2018 году были внесены изменения в законодательство, в нем появилось так называемое правило "двух ключей". По нему регион обязан при принятии тарифного соглашения в течение пяти рабочих дней официально направить его на согласование в Федеральный фонд ОМС на соответствие его базовой программе ОМС.

И все изменения в тарифном соглашении регион также обязан согласовывать с Федеральным фондом ОМС. Правило заработало с этого года. И если в 2018 году мы просто вели мониторинг и писали рекомендации, потому что правовых оснований вмешиваться и давать заключения у нас не было. И на начало прошлого года всего 18 региональных тарифных соглашений из 85 соответствовали федеральным нормативно-правовым актам. Все остальные были с нарушениями. Мы им писали замечания, они их устраняли, но порой - к концу года.

Сейчас ситуация кардинально изменилась. Это позволит контролировать тарифы на территории всей страны, а в случае их занижения субъекты РФ теперь обязаны внести соответствующие изменения в тарифные соглашения, позволяющие урегулировать проблему недофинансирования медицинских организаций.

Получается, что если сейчас где-то в регионах плохая организация здравоохранения, то дело не в деньгах, а организации работы на местах?

Наталья Стадченко: Да. И до этого года было много субъективизма. Лечение больных в одних медицинских учреждениях в регионе оплачивалось по высоким тарифам, в других - по низким. Скажем, вдвое меньше, чем положено.

В качестве критериев могли выступать личные отношения между главврачом и чиновниками. В итоге у недофинансированных медучреждений возникали кредиторские задолженности, качество медобслуживания в них становилось еще ниже. А в регионах, корректно выполняющих федеральное законодательство, не было проблем с качеством и доступностью медпомощи.

С этого года "кумовские сценарии" стали невозможны.

Сейчас тарифы могут различаться только в зависимости от уровня оказания медпомощи и от уровня учреждения.

Наталья Николаевна, давайте напомним, какие новые виды медпомощи вошли в этом году в ОМС.

Наталья Стадченко: Общий объем субвенций бюджетам территориальных фондов ОМС составил 2,068 триллиона рублей. Это на 198,1 миллиарда рублей больше, чем в прошлом году. Этих денег достаточно для выполнения базовой программы ОМС во всех регионах страны.

Еще не так давно, в 2012 году, субвенция составляла всего 640 миллиардов. За семь лет она выросла втрое.

Из федерального бюджета в рамках этой субвенции только на химиотерапию на этот год расходы в системе ОМС увеличились на 70 миллиардов рублей. Это позволило погрузить в систему ОМС все необходимые схемы лечения, которые на сегодняшний день соответствуют клиническим рекомендациям, разработанным и утвержденным онкологическим сообществом России. А их - более тысячи.

И с этого года по профилю "онкология" в программу ОМС закладываются и объемы, и стоимость оказания медпомощи?

Наталья Стадченко: Да. И это важно. Возможность ее оказания подкрепляется конкретными деньгами, а значит, растет ее доступность.

На дневной и круглосуточный стационар для онкологических больных на этот год запланировано направить более двухсот миллиардов рублей. Из них 150 миллиардов - на химиотерапию. Увеличиваются расходы на внедрение более эффективных методов лучевой терапии и выполнение высокотехнологичных операций онкобольным. В этом году на это направление предусмотрено 10,4 миллиарда рублей на выполнение свыше 78 тысяч госпитализаций. В следующие два года продолжится рост финансирования на медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями - в 2020 году планируется дополнительно из федерального бюджета выделить 120 миллиардов, в 2021 году -140 миллиардов. Это обеспечит доступность пациентов к химиотерапии, лучевой терапии, а также к получению высокотехнологичной медицинской помощи, в том числе протонной терапии.

Диспансеризацию можно пройти как в медицинской организации, в которой человек прикреплен, так и в любой другой без привязки к региону

Уже в этом году средняя стоимость одного случая лечения пациента с онкозаболеванием в стационаре составляет 76,7 тысячи рублей (для сравнения, по другим профилям в среднем - 34,6 тысячи).

А что изменилось по профилю "высокотехнологичная медицинская помощь" (ВМП)?

Наталья Стадченко: Высокотехнологичная медицинская помощь, входящая в базовую программу ОМС, приросла более чем на десять методов.

Например, в нее вошло плановое стентирование. Раньше оно входило только по экстренным показаниям. Теперь, благодаря интеграции в базовую программу, улучшится доступность этого вида медпомощи. Не нужно будет получать квоту, ждать операцию, число людей, которым она будет сделана, увеличится. Вошло в ОМС и эндопротезирование тазобедренных суставов.

Кроме того, в бюджете ФОМС предусмотрены целевые средства в размере 94,6 миллиарда рублей на оплату высокотехнологичной медицинской помощи, не входящей в базовую программу ОМС. Плановые объемы помощи по наиболее востребованным ее видам в 2019 году увеличены - это нейроонкология, комплексная иммунохимиотерапия при лейкозах, сердечно-сосудистая хирургия при коррекции нарушений ритма сердца с имплантацией кардиовертерадефибриллятора, эндопротезирование коленных и плечевых суставов, трансплантация органов и костного мозга.

Методы высокотехнологической медпомощи начали погружаться в систему ОМС с 2014 года. За это время в ОМС вошло 508 методов ВМП. Количество людей, получивших такую помощь, за это время выросло - с 228 тысяч человек до 1,1 миллиона в 2018 году.

А какие новости по ЭКО?

Наталья Стадченко: Мы в программе госгарантий отдельно выделили медпомощь по ЭКО.

Помимо этого начиная с 2018 года в систему ОМС вошла криоконсервация эмбрионов с последующим переносом в полость матки. Это позволит удешевить возможность повторного ЭКО. Ведь первая попытка может быть неудачной. Мы боремся не только за доступность ЭКО, но и за качество этой процедуры, которая должна заканчиваться родами.