Защита прав и законных интересов застрахованных лиц осуществляется страховыми медицинскими организациями (СМО) в соответствии со статьей 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и включает:

- сопровождение застрахованных лиц, в том числе:

информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи;

содействие застрахованным лицам в восстановлении нарушенных прав в системе обязательного медицинского страхования, в том числе при возникновении у них вопросов, связанных с организацией оказания медицинской помощи, в том числе за пределами территории, в которой выдан полис обязательного медицинского страхования, и в медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования;

- рассмотрение обращений застрахованных лиц в порядке, установленном Федеральным законом от 2 мая 2006 г. № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации»;

- оказание помощи застрахованным лицам в предъявлении претензий к медицинским организациям в связи с отказом в оказании медицинской помощи или некачественным оказанием медицинской помощи, взиманием денежных средств за оказание медицинской помощи путем предоставления им консультаций;

- проведение опросов застрахованных лиц (представителей застрахованных лиц, в том числе законных представителей) об удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи в медицинских организациях.

Защита прав и законных интересов застрахованных лиц, в том числе сопровождение застрахованных лиц, в СМО осуществляется представителями страховой медицинской организации 3-х уровней, где:

- представители 1 уровня (специалисты контакт-центра СМО) осуществляют информирование застрахованных лиц о необходимости прохождения профилактических мероприятий, опросы застрахованных лиц о качестве и доступности медицинской помощи, предоставление по устным обращениям застрахованных лиц информации по вопросам обязательного медицинского страхования (типовые вопросы),

- представители 2 уровня проводят работу с обращениями граждан, организуют информирование и сопровождение застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, в том числе профилактических мероприятий, организация индивидуального информирования застрахованных лиц о необходимости прохождения профилактических мероприятий и диспансерной явки;

- представители 3 уровня (специалисты-эксперты) осуществляют рассмотрение жалоб застрахованных лиц, включая обеспечение при наличии индивидуального согласия информационного сопровождения застрахованных лиц при организации оказания медицинской помощи, в том числе обеспечение индивидуального информирования и сопровождения застрахованных лиц по результатам профилактических медицинских осмотров и диспансеризации.

 В соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования, вступившими в силу 29 августа 2025 года (Приказ Минздрава России от 21.08.2025 № 496н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования») усилена роль СМО по работе с населением.

СМО осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи и обеспечивает информирование застрахованных лиц и представителей (в том числе законных представителей), в том числе по обращениям, о:

1) медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, режиме их работы;

2) порядке включения в единый регистр застрахованных лиц;

3) праве выбора (замены) и порядке выбора (замены) страховой медицинской организации, медицинской организации и врача;

4) порядке получения и сдачи полиса на материальном носителе;

5) порядке предоставления выписки о полисе;

6) видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи в рамках базовой и территориальной программ;

7) прохождении, в том числе в вечерние часы и в субботу, профилактических медицинских осмотров, диспансеризации, в том числе углубленной диспансеризации, для выявления болезней системы кровообращения и онкологических заболеваний, формирующих основные причины смерти населения, а также о возможности дистанционной записи на медицинские исследования;

8) прохождении диспансерного наблюдения застрахованными лицами, включенными в группы диспансерного наблюдения, в том числе онкологическими больными.

9) сведениях об оказанной медицинской помощи по запросу застрахованного лица;

10) выявленных нарушениях по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам (по обращениям застрахованных лиц);

11) порядке предоставления страховой медицинской организацией консультаций застрахованным лицам в предъявлении претензий к медицинским организациям в связи с отказом в оказании медицинской помощи или некачественным оказанием медицинской помощи и взиманием денежных средств за оказание медицинской помощи.

При осуществлении сопровождения застрахованных лиц представители СМО:

1) предоставляют по обращениям застрахованных лиц информацию по вопросам обязательного медицинского страхования и организации оказания медицинской помощи;

2) оказывают помощь застрахованным лицам в предъявлении претензий к медицинским организациям в связи с отказом в оказании медицинской помощи или некачественным оказанием медицинской помощи и взиманием денежных средств за оказание медицинской помощи путем предоставления им консультаций.

При осуществлении информационного сопровождения застрахованных лиц СМО используют любые способы связи в соответствии с законодательством Российской Федерации.

СМО обеспечивает контроль за соблюдением прав застрахованных лиц, в том числе с онкологическими заболеваниями, на оказание медицинской помощи в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций, в том числе своевременности проведения диагностических исследований и лечебных мероприятий.

СМО на информационном портале территориального фонда ОМС формируют индивидуальные истории:

- страховых случаев застрахованного лица с онкологическим заболеванием;

- информирования о прохождении профилактических мероприятий и диспансерном наблюдении;

- других случаев информирования и сопровождения в предусмотренных законодательством и программами обязательного медицинского страхования случаях.

Таким образом, сформированная интегрированная база информационных данных по оценке места и времени нахождения пациента на этапах диагностики и лечения позволяет СМО оперативно восстанавливать нарушенные права пациентов, а также контролировать качество оказания медицинской помощи.

Коммуникация между пациентами лечебных учреждений и представителями страховых медицинских организаций выстроена через call-центры страховых медицинских организаций.

 Гражданам, их родственникам и близким следует обращаться к представителю СМО, если:

- отказали в бесплатной госпитализации при наличии направления или в экстренной ситуации;

 - предлагают оплатить (оплата уже была произведена) или принести лекарственные средства и/или расходные материалы, необходимые для лечения;

- предлагают оплатить (оплата уже была произведена) какие-либо медицинские услуги;

- предлагают оплатить (оплата уже была произведена) диагностические исследования и анализы, которые могут быть выполнены только вне стационара, где гражданин проходит лечение;

 - предлагают подписать согласие на отказ от предоставления бесплатной медицинской помощи в пользу платной;

- предлагают оплатить (оплата уже была произведена) транспортировку в другую медицинскую организацию для консультации или для перевода на лечение в иное медицинское учреждение;

- при ознакомлении с медицинской документацией у пациента возникли вопросы, которые не разъяснены лечащим врачом;

- гражданину отказывают в ознакомлении с медицинской документацией, в выдаче ее копий;

- перед медицинским вмешательством у гражданина не получено письменное добровольное информированное согласие;

- у гражданина возникли претензии к действиям медицинского и иного персонала;

- у гражданина возникли иные вопросы по порядку и условиям получения бесплатной медицинской помощи.

Представитель СМО обязан не только разобраться в вопросах и проблемах пациентов, но и принять активное участие в их разрешении.

 

Презентация «Институт страховых представителей»

Сводные графики работы страховых представителей в МО на 4 квартал 2025г.

Сводные графики работы страховых представителей в МО на 3 квартал 2025г.

Сводные графики работы страховых представителей в МО на 2 квартал 2025г.

Сводные графики работы страховых представителей в МО на 1 квартал 2025г.